우리나라에는 95%가 넘는 국민들이 보험에 가입되어 있지만, 암, 중증 질환, 치매, 희귀 난치성 질환 등에 대해서는 아무래도 경제적인 부담이 큰 것이 사실입니다. 이런 부분을 위해 국가에서는 본인일부부담금 산정특례 제도를 운영합니다. 이 제도는 위에 언급한 질환에 대하여 상당한 부분의 의료비를 산정특례로 해결해 주는 것을 의미 합니다.
본인일부부담금 산정특례 제도란
이는 개인적으로 혹은 가정에서 부담하기 힘든 산정특례 기준에 부합하는 질환들에 대해 대부분의 의료비를 지원해 주는 제도입니다. 이것은 경제적으로도 심적으로도 힘든 가정에 아주 큰 도움이 될 것입니다.
- 중증질환자
- 희귀질환자
- 중증난치질환
- 중증치매
- 본인부담면제 결핵
대상이 되는 질환은 최대 5년 동안 지원을 받을 수 있으며 혹시 지원 기간내 완치가 힘들거나 재발시 지원 기간 연장 등록을 신청할 수 있습니다.
이 제도에 대한 근거는 아래와 같습니다.
- 국민 건강 보험법 제 44조
- 국민건강 보험법 시행령 제 19조 제 1항 별표2
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 (보건복지부 고시)\
아래 원문에서 병명에 대한 자세한 코드를 확인 할 수 있습니다.
본인일부부담금 산정특례 – 지원대상자
1. 중증 질환자 산정 특례 대상
외래 또는 입원 진료시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인 일부 부담
암 상병별로 (C00 ~ C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48) 상병특례 등록 기준에 따라 확진 받은 자에 한하여 건강보험 공단에 산정 특례 등록 신청이 가능합니다.
별첨 1 – 뇌혈관 질환의 상병명 및 수술명
- 뇌수술의 경우 해당하는 질병에 대하여 수술을 받은 경우 최대 30일
- I60 ~ I62에 해당하는 상병의 중증 뇌출혈 환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 최대 30일
- I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생시 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 최대 30일
별첨 2 – 심장질환의 상병명 및 수술명
- 심장환자의 경우 해당하는 상병의 치료를 위하여 해당하는 수술을 하는 경우 최대 30일
- 단 상병중 복잡 선천성 심기형 질환자의 경우 또는 심장 이식술을 받은 경우 최대 60일
별첨3 – 중증 화상환자 산정특례 상병코드 및 상병명
- 중증화상환자의 경우 등록일로 부터 1년간(별첨3)
- 단, 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장 가능
2. 희귀질환자 산정특례 대상
희귀질환자 검사 항목 및 검사기준
희귀질환자 산정특례 기준
- 외래 또는 입원진료시 요영급여비용 총액의 100분의 10을 본인 일부 부담
- 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
- 상세불명 희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우
3. 중증 난치 질환 산정특례 대상
- 외래 또는 입원 진료시 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인 일부 부담
- 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우
- 인체 면역 결핍 바이러스 (B20 ~ B24)는 등록에서 제외
4. 중증 치매
중증 치매 환자 검사 항목 및 검사 기준
- 요양급여비용 총액의 100분의 10을 본인 일부 부담
5. 본인 부담 면제 결핵
- 결핵 치료를 진료 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 본인 부담 제외
본인일부부담금 산정특례 제도 – 등록 신청 방법
각 질병에 맞는 신청서를 작성 후 질병관리청의 희귀질환 헬프라인에서 신청 하실 수 있습니다.
- 의사가 발행한 – 건강보험 산정특례 등록 신청서 -1부
- 각 질명에 따른 신청서
신청의 결과는 신청인 본인에게 SMS 또는 이메일, 알림톡으로 통보해 줍니다.
또는 각 병원에서 담당 의사에세 진단된 경우 병원내에 비치된 건강보험 산정특례 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관에서 요양기관정보마당을 통해 신청이 가능합니다.
본인일부부담금 산정특례 제도 – 적용 범위
외래 또는 입원 진료 – 질병군에 대한 입원진료, 고가 의료 장비(CT, MRI, PET)사용, 약국포함 – 요양급여 비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀난치성질환)을 본일 일부 부담
요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액 본인 부담금, 100분의 100미만 선별급여, 비급여 제외)
재등록
등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로는 종료가 됩니다. 그러나 종료시점에 잔존암, 전이암, 추가로 재발이확인되는 경우 암조직의 제거, 소멸을 목적으로 수술, 방사선, 호르몬 등의 항암제 치료를 하는 경우 종료 예정일 1개월 전부터 신청 가능합니다.
희귀질환, 중증난치성 질환의 경우 아직 질병의 잔존이 확인 되는 경우 종료 예정일 3개월 전부터 신청가능합니다.